Туберкулезная инфекция в Казахстане

За последние годы в Казахстане туберкулезная инфекция приобрела реальные признаки эпидемии. Анализ показателей заболеваемости туберкулезом населения Казахстана за период 1991-2007 годы указывает на рост показателя заболеваемости в 2,0 раза в 2007 году (64,4 и 126,4 новых случаев ТБ на 100 тысяч населения), а смертность — в 1,7 раза. Также отмечено увеличение заболеваемости туберкулезом среди де­тей с 23,3 до 30,5 случаев на 100 000 населения, что оставляет ее прирост в 1,3 раза. На ухудшение эпидемической обстанов­ки в стране сильное влияние оказали такие социальные и эко­номические факторы, как снижение жизненного уровня, не­смотря на некоторое улучшение экономического роста, ухуд­шение питания, связанное с безработицей, и высокая мигра­ция населения.

Самая высокая заболеваемость характерна для областей За­падного Казахстана и региона Приаралья. Эпидемиологичес­кая ситуация в сельской местности республики усугубляется неблагополучной эпизоотологической обстановкой. Вероятно, при оценке патогенетической обусловленности высоких уров­ней эпидемиологических показателей в этих областях следует учитывать как механизм эндогенной реактивации туберкулез­ного процесса у лиц с повышенным риском, так и супе­ринфекционный генез заболевания.

Данные научно-практических исследований свидетельствуют об относительной изученности алиментарной зависимости в развитии ряда патологических состояний преимущественно неинфекционного генеза, но, к сожалению, крайне недостаточны исследования, свидетельствующие о влиянии характера питания на заболеваемость туберкулезом, являющимся той патологией, которая в значительной мере определяет эпидемиологическое неблагополучие в республике.

Изучение значимости и места алиментарного фактора в эпидемиологии туберкулеза указывает на то, что в большинстве случаев взаимоотношение недостаточности питания и подверженности организма туберкулезной инфекции носит характер синергизма. Более тщательный анализ свидетельствует о синергичной обусловленности развития заболевания с белковой недостаточностью, с недостаточностью витаминов С и А, и в ряде случаев с дефицитом витаминов Д, группы В, отдельных минеральных веществ.

Тесная связь несбалансированного но основным ингредиентам питания уязвимых групп населения (женщины репродуктивного возраста -своевременные, кормящие матери), которые, как известно, являются группами повышенного риска заболевания туберкулезом, и отражение его в последующем на состоянии здоровья, иммунном статусе новорожденного, на Фоне которого формируется противотуберкулезный иммунитет, диктуют необходимость поиска научно обоснованных подходов по рационализации питания этих контингентов населения.

Установлено, что доминирующим в оценке потенциальной опасности поражения населения туберкулезом являются больные туберкулезом люди (бактериовыделители), определяющие тяжесть очагов инфекции, особенно в Западном Казахстане и Приаралье. Кроме того, в оценке эпидемио­логической ситуации немаловажную роль играет и так называемый скрытый резервуар инфекции при туберкулезе -эндогенная инфекция. Сохранение в остаточных очагах персистирующих микобактерий не только поддерживает приобретенный иммунитет, но и одновременно таит риск эндогенной реактивации туберкулезного процесса вследствие реверсии измененных форм возбудителя в бактериальную под воздействием неблагоприятных факторов.

Факторный анализ выявил причинно-следственную связь между потреблением основных групп продуктов питания, распространенностью железодефицитной анемии и высокими уровнями заболеваемости населения туберкулезом. В Западном Казахстане (Западно-Казахстанская, Актюбинская, Атырауская и Мангистауская области), где регистрируется самая высокая заболеваемость населения туберкулезом, имеет место более высокий процент распространенности среди населения железодефицитной анемии. И, напротив, регионам с более низким уровнем заболеваемости туберкулезом соответствуют более низкие уровни распространенности железодефицитной анемии. Аналогично этому, в областях Западного Казахстана, по сравнению со средне -республиканским показателем и показателями в других регионах, обнаружено значительно более низкое потребление основных продуктов питания. Если в среднем по республике уровень потребления мяса и мясопродуктов составляет 61 кг в год, то в Западном Казахстане этот показатель не превышал 48,5 кг в год. Дефицит потребления в Западном Казахстане картофеля составил 46,2%, овощей и бахчевых — 58,8%, хлеба и хлебобулочных изделий -14,2%, молока и молочных продуктов — 4.9%.

Важным критерием оценки являются те условия, в которых семьи ежедневно пребывают. В целом в эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу территориях 26,1 % населения имеют неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, 68,4% проживают в удовлетворительных условиях, и только 5,5% имеют домовладения со всеми удобствами. Несмотря на то, что значительная часть населения проживает в сельской местности, только около половины имеют подсобное хозяйство и приусадебный участок.

Анализ суточных наборов пищевых продуктов среди контингентов, наиболее подверженных заболеванию туберкулезом, свидетельствует, что потребление ими мяса и мясопродуктов составляет 46,6% к рекомендуемой норме. Наибольший дефициг потребления мяса и мясопродуктов имеет место в очагах туберкулезной инфекции (62,9%).

Частое отсутствие и недостаток в торговой сети республики свежей рыбы и нежелание коренного населения использовать консервированные рыбные продукты зачастую являются основными причинами пониженного потребления этого вида продукта.

Относительно лучшей, по сравнению с другими продуктами, была обеспеченность населения молоком и молочными продуктами. Вместе с тем, дефицит молока и маточных продуктов имеет место в очагах туберкулезной инфекции (42,0%).

Потребление лицами в очагах туберкулезной инфекции такого традиционного продукта как картофель в отдельных регионах республики оказалось равным всего 13,4% к норме. Аналогично этому, в эпидемиологически неблагополучных по туберкулезу регионах имеют место низкие уровни потребления овощей, бахчевых, фруктов и ягод.

В целом общая калорийность суточных рационов восполняется избыточным потреблением хлеба и хлебопродуктов и в некоторой степени сахара и кондитерских изделий. Катастрофически низкие величины калорийности питания имеет место практически во всех очагах туберкулезной инфекции, и особенно, в кластерах Западного Казахстана — 1729,4 ккал ( 58,6% к норме),. Квота потребления общего белка составляет всего 77,6% к норме. Содержание общих белков в ежедневных рационах питания в различные периоды года свидетельствует, что уровни его в летне-осенний период года выше, чем в зимне-весенний период, на 11,3%.

Среднее содержание общего жира в рационах фактического питания не соответствует рекомендованным величинам (68,7% к норме). Содержание углеводов в рационах фактического питания в регионах, неблагополучных по туберкулезу, составляет 74,3% к норме, что не соответствует потребностям в этом компоненте пищи. Издержки продуктовых наборов в суточных рационах питания являются основными причинами различных уровней дефицита почти всех минеральных веществ и витаминов.

Особо важное значение в эпидемиологии туберкулеза должно отводиться определению иммунологической реактивности лиц, имеющих контакт с больными открытой формой туберкулеза. У взрослых, проживающих в очагах туберкулезной инфекции и здоровых лиц, проживающих в условно-здоровых семьях, вне очага инфекции, установлены значительные различия в иммунологических показателях. У контактных лиц, проживающих в эпидемиологический неблагополучных очагах туберкулезной инфекции наблюдается выраженное уменьшение Т-лимфоцитов. Значительные изменения отмечаются в количестве теофиллинчувствительных розеткообразующих клеток (условные Т-супрессоры), уровень которых у лиц в очагах инфекции существенно ниже, чем среди здорового населения. Содержание Е-розеткообразующих лимфоцитов (Т-клетки), а также фагоцитарная активность нейтрофилов у контактных в очагах туберкулезной инфекции достоверно снижены, по сравнению со здоровыми лицами. Имеют место глубокие нарушения как специфических, так и неспецифических звеньев иммунологической реактивности организма у больных туберкулезом легких в очагах туберкулезной инфекции. У них отмечается большее угнетение Т-лимфоцитов, чем у здоровых. Своеобразная закономерность наблюдается со стороны иммунологических показателей у детей, проживающих в очагах туберкулезной инфекции. У большинства из них выявляются те или иные уровни снижения показателей иммунного статуса. У больных туберкулезом детей имеет более выраженное угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, чем у здоровых детей. Количество субпопуляции теофиллинрезистентных лимфоцитов (условные Т-хелперы) также значительно снижена, в то время как содержание теофиллинчувствительных (условные Т-супрессоры) сравнитель­но выше, чем у здоровых детей. Установлено, что фагоцитарная активность нейтрофилов достоверно снижена у больных детей.

Общеизвестным является то положение, что в профилактике развития туберкулезного процесса особое значение имеет массовая вакцинация детей БЦЖ. Установлено, что наибольшая эффективность формирования поствакцинальных рубчиков после первой вакцинации детей в роддоме (БЦЖ-1) наблюдается у детей при естественном виде вскармливания. Среди них рубчики размерами 5-7 мм составляют 62,4%, 4 мм — 33,2% и менее 3 мм — 4,4%. Наименьшие размеры рубчиков имеют место среди детей при искусственном виде вскармливания: 5-7 мм — 44,4 %, 4 мм — 43,5% и менее Змм-12,1%. Среднее положение занимают соответствующие параметры у детей со смешанным видом вскармливания. Следует также отметить, что размеры рубчиков у детей при смешанном вскармливании находятся в прямой коррелятивной связи с продолжительностью грудного вскармливания.

В комплексе мероприятий профилактической направленности, конечной целью которых является снижение эпидемиологических показателей, важное значение должно отводиться алиментарному фактору, к которому с полным основанием можно отнести проведение контролируемых профилактических курсов витаминизации.

Так, было установлено, что у детей, матери которых прошли превентивный курс витаминизации во время беременности и кормления, размер поствакцинального знака в среднем составил 3,25 мм, в то время как в контингенте женщин, не принимавших поливитаминные комплексы, — 2,79мм. Средний размер поствакцинального рубчика (4,99F0,17 мм) был характерен для детей, родившихся в период проведения витами­низации матерям в последние 3 месяца беременности. Данный показатель среди детей, мамы которых не получали витамины, составил 1,85мм. Формирование поствакцинальных знаков у детей кормящих матерей в зависимости от сроков проведения профилактической витаминизации оказалось несколько иным. Наибольший средний размер вакцинального рубчика (БЦЖ) был определен у детей, мамы которых принимали поливитаминные комплексы в течение 4-х месяцев после рождения ребенка — 4,72мм. Вероятно, низкие показатели развития поствакцинальных рубчиков обусловлены не только проведением профилактического курса витаминизации, а, скорее всего, являются ответом детского организма на целый ряд неблагоприятных факторов социального, медицинского характера и др. Тем не менее, эти данные подтверждают огромную роль грудного вскармливания как для полноценного общего физического развития ребенка, так и для формирования, на фоне витаминизации, специфического проти­вотуберкулезного иммунитета.

Целостная тактика проведения профилактических курсов витаминизации должна распространяться не только на женщин репродуктивного возраста в период беременности и кормления, но и на детей дошкольного и школьного возрастов. Отмечено, что в группе детей школьного возраста, принимавших поливитаминный препарат «Ундевит», средний размер поствакцинального рубчика после первой ревакцинации БЦЖ был равен 4,60 мм, в то время как в среде детей, не принимавших витаминные комплексы, — 3,30 мм. Более половины детей (59,3%) после принятия витаминов имели размеры рубчиков 5 мм и более, и, напротив, в группе детей, не прошедших профилактических курсов, этот показатель составил 4,3%.

Нами также было выполнено специальное исследование в неблагополучной по туберкулезной инфекции Южно-Казахстанской области, которое предусматривало оценку состояния фактического питания детей младшего школьного возраста перед проведением первичной ревакцинации. Дети опытной группы в течение 60 дней до вакцинации и 60 после нее получали антиоксидантый витаминно-минеральный комплекс в виде биологически активных добавок к нище «Неоселен’4 и «Ветерок» (Российского производства). Последние представляли селенит натрия, водорастворимые формы бета-каротина и альфа-токоферола, а также аскорбиновую кислоты. Применение данного комплекса, как до- так и в процессе вакцинального процесса сопровождалось существенным усилением эффективности иммунизации, о чем свидетельствовали более высокие средние размеры вакцинальных знаков и доля детей с размерами рубчика выше 5,0 мм. Кроме того, в опытной группе отмечался усиленный антителогенез по данным ИФА и более высокий уровень специфический иммунологической перестройки организма к туберкулину по данным показателя повреждения нейтрофилов (ППН), а также повышенная активизация кислородзависимого метаболизма нейтрофилов в присутствии антигена (туберкулина) в реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Кроме того, предварительная дача антиоксидантного комплекса достоверно повышала показатели общего иммунного статуса, снижала частоту острых респираторных вирусных инфекций и уменьшала частоту вакцинальных реакций.

С учетом дефицита питания подавляющей части детского населения республики, особенно по эссенциальным антиоксидантным факторам, разработанный метод алиментарной поддержки вакцинального процесса при первичной ревакцинации был рекомендован для широкого применения в практике противотуберкулезной иммунизации.

Как видим, эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в республике остается крайне напряженной. В течение последнего года имеет место критический рост заболеваемости туберкулезом населения республики. Особенно неблагополучная эпидемиологическая обстановка характерна для западного региона Казахстана и Приаралья, где заболеваемость населения превышает средне-республиканский показатель в 1,5-2 раза.

Причинно-следственные отношения указывают на очевидную связь между потреблением основных групп продуктов питания, распространенностью железодефицитной анемии и высокими уровнями заболеваемости населения туберкулезом. Рационы фактического питания населения в регионах с повышенной заболеваемостью туберкулезом, а также среди лиц из очагов туберкулезной инфекции не полностью обеспечивают потребности в основных пищевых веществах и частично в энергии. Питание характеризуется однообразностью, явно недостаточным потреблением мясных, рыбных продуктов, яиц, овощей и фруктов. Наиболее низкий уровень удовлетворения физиологических потребностей в белках, в том числе животного происхождения, жирах, витаминах и минеральных веществах является характерным для лиц, проживающих в очагах туберкулезной инфекции, и женщин коренной национальности.

Сочетанный дефицит незаменимых нутриентов вызывает доминирующее изменение в обмене белков. У контингента лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом содержание общего белка, альбумина, комплекса эссенциальных аминокислот, как в зимне-весенний, так и в летне-осенний периоды года остается ниже нормативных величин. Следствием дисбаланса белкового обмена явилось снижение коэффициента незаменимых и заменимых аминокислот. Имеет место угнете­ние иммунного статуса контактных лиц, проживающих в очагах туберкулезной инфекции.

Профилактическая витаминизация перед первой ревакцинацией БЦЖ в регламентированные сроки ее проведения играет протекторную роль в формировании поствакцинального иммунитета у детей. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей после проведения нутрициональной коррекции, как правило, снижаются, в то время как среди детей из очагов туберкулезной инфекции, среди которых не проводилось каких-либо коррекций алиментарного характера, отмечаются выраженный рост интенсивности туберкулиновых реакций и повышение заболеваемости детей туберкулезом.

---

Әлеуметтік желілерде бөлісіңіз: