Иценко-Кушинг ауруы

Бұл ауру туралы алғаш 1924 жылы жазған невропатолог Иценко, ол кесел себебіне гипоталамус бұзылысы қатысты деп санаған. 8 жылдан кейін канадалық нейрохирург Кушинг мәліметінде бұл аурудың гипофиздің базофильді жасушаларының гиперплазиясымен байланысын көрсеткен. Қазіргі кезде Иценко-Кушинг ауруының (ИКА) дамуы кортиколиберин түзетін гипоталмустық ядролар бұзылысынан деп саналады. Балаларда ауру дамуы алдында бас сүйегінің жарақаты, нейрожұқпалар, психикалық артық жүктемелер болуы мүмкін. Кеселдің дамуында елеулі үлес гипофиз аденомасына тиеді.

ИКА патогенезінің негізінде аденокортикотроп (АКГТ) түзілісінің аса көбеюі жатады, осыдан бүйрекүсті безінің ошақты және торлы гиперплазиясы өрбиді. Осы жерлерде түзілген аса көп мөлшердегі (қанда) кортизол мен андрогендердің әсері кеселдің көріністерін ерекшелейді. Осымен қатар гипоталамус-гипофизарлық жүйенің гонадотроптық қабілеті бұзылады, соматотроп пен гликемия арасындағы қатынас өзгереді. Тексеріп қарағанда, көзге ерекше көрінетіні өзіндік сипаттағы семіздік: майдың көбінесе бет, VII мойын омыртқа, кеуденің жоғарғы тұсы, емшек, кіндік тұсына жиналып, беттің ай жүзді толысуы, ал аяғы етсіз болуы (бұлшықет атрофиясы негізіндегі). Иық, іш, сан, емшек тұстарында кең стриялар — атрофиялық жолақтар (ені 1 см-дей, алқызыл) пайда болады. Терісі кір түсті, фолликулярлық кератоз, бетте безеу, мойын, шынтақ, қолтық тұстарында гиперпигментация көрінеді («кір мойын», «кір шынтақ» симптомдары). Қыздарда гипертрихоз (мойын, арқа, бет) пайда болып, емшек өсуі, етеккір уақыты кідіріп, клитор гипертрофиясы көрінеді.

Балалардың өсуі тоқтап, сүйектену қарқыны тежеледі. Науқасты аяқ, омыртқа тұсындағы ауырсыну мазалайды, өздігінен болатын сынулар да аз емес. Қан қысымы жоғары. Гиперкалиемия, гипернатриемия негізіндегі миокардтағы дистрофиялық құбылыстар, жүрек үнінің көмескілігі, тахикардия, ісінулер білінеді.

Қантамырлар өткізгіштігінің күшеюі нәтижесінде тері бетінде нүктелі қанталаулар, көкшіл дақтар пайда болып, мұрыннан қан кетеді.

Көмірсу алмасуының көрінісі кейде стероидтық диабет дамуына дейін әкелуі мүмкін. Белок және май дистрофиясы әсерінен бауыр ұлғайып, оның белок түзу, антиуыттық қабілеті бұзылуы ықтимал. Жоғарғы жүйке жүйесіндегі өзгерістер көңіл-күйдің құбылмалылығы, психикалық ауытқулар, тіпті өзіне-өзі қол жұмсау патологияларымен байқалады.

Науқастарда пиелонефрит жиі, ал зәр-тас ауруы сирек байқалады.

Шеткергі қанға талдама жасағанда лимфопения, нейтрофильді лейкоцитоз, полицитемия, эритроциттердің дегенеративті түрлері көрінеді.

Қан ұю жүйесіндегі өзгерістерге сай тромбтың түзілуі ұлғаяды. Аурудың жеңіл, орташа, ауыр түрлері бар. Жеңіл түрінің клиникалық сипаты көмескі, тек салмақ артуы мүмкін, бас ауырады, әлсіздік білінеді. Кеселдің орташа түрінің клиникалық көрінісінде жолақтар (стриялар) пайда болып, ауруға тән майланудың ерекше орналасуы білініп, қан қысымы көтеріледі. Ауру түрін бұлшықет атрофиясы, «гипертониялық» бүйрек, остеопороз, жүрек қызметінің жеткіліксіздігі т.б. асқынулар тән. Ауру ағымы баяу болуы мүмкін: белгілері біртіндеп көрініп, ұзақ уақытқа созылады (бірнеше айлап-жылдап). Белгілері аса жылдам көрінсе, оны үдемелі ағымға жатқызады. Аурудың белсенді, ремиссия кезеңдері бар.

ИКА ауруының диагнозы бір қарағанда қиындық туғызбауы мүмкін. Өзіндік семіздік түрі, алқызыл жолақтар, терінің мәрмәрға ұқсауы, остеопороз, артериялық гипертензия, гипертрихоз осы ауру туралы ойлауға мүмкіндік береді.

Дегенмен мұны Иценко-Кушинг синдромынан ажырату аса қажет. Синдром негізі — бүйрекүсті безі қыртысындағы кортизол түзуші ісік - глюкокортикостерома; ісік қатерсіз, кейде қатерлі болуы мүмкін.

Ауру симптомдарының тез көрінуі, әрі айқындығы көбіне синдромға тән. Мәселені түбегейлі шешу үшін арнайы тексеру қажет, яғни аурудың гормондық жағдайы анықталуы тиіс.

1. Ол үшін күні бойы (таңертең, күндіз, кешке) қанда АКТГ мен кортизол деңгейі, тәуліктік зәрмен кортизол және андрогендер метаболиттерінің (басқаша, 17-оксикортикостероидтар (17 ОКС) пен 17-кетостероидтар (17-КС) бөлінісі тексеріледі. Сау адамдарда АКТГ мен кортизол секрециясының ең көп бөлігі таңертеңгі уақытта, ал ең төмені кешке қарай болады. ИКА кезінде қанда АКТГ мен кортизол мөлшері жоғарылауы керек. Оның үстіне тәуліктік ырғағы өзгеріп, теріс жүреді, 17 ОКС секрециясы (зәрмен) ылғи жоғары, ал 17 КС секрециясы шамалы жоғарылайды немесе қалыптының жоғарғы төңірегінде болады. Дегенмен кортизолдың аса жоғары деңгейі зәрмен 170 КС бөлінісінің көбеюі глюкокортикостеромаға тән.

2. Бүйрекүсті бездерінің көлемін байқау: оксиретропневмоперитениум; ультрадыбыс тербелісі (УДТ); компьютерлік томография (КТ); скандау.

ИКА-да бүйрекүсті бездерінің екіжақты гиперплазиясы анықталса, ИК синдромында бездің үлкеюі тек бір жағында болады.

3. ИКА нақтамалануында (түрік ершігінің» жағдайын байқау қажет (бас сүйегінің рентгенографиясы, «түрік ершігінің» суреті, мидың компьютерлік томографиясы) нақтама қоюға тек «түрік ершігі» аумағының кеңеюі ғана емес, оның (ершіктің) қасы мен сына тәрізді өскінінің остеопорозы да маңызды.

4. Функциональдық сынақтар. «Кішіі»диксаметазон сынағы: алдымен қандағы кортизол деңгейі не 17 ОКС-тың зәрмен бөліну (тәуліктік) мөлшері анықталады. Сонан соң науқас 2 күн бойы 1 түймедақ (0,5 мг) 4 рет дексаметазон қабылдайды. 3-ші күні аталған сынақ қайта жасалады. ИКА болмаса (мысалы, кәдімгі семіздік, екінші қайтара болған артериялық гипертензия), көрсетілген мөлшерде дексаметазон қабылдау АКТГ деңгейін түсіреді, осыдан кортизол мен 17 ОКС бөлінуінің кемігені анықталады.

ИКА-да кортизол мен АКТГ арасындағы қатынас бұзылысына байланысты аталған көрсеткіштер төмендейді.

«Үлкен» дексаметазон сынағы. «Кіші» сынаққа қарағанда бұл түрінде науқас 2 күн бойы дексаметазонды 4 түймедақтан 4 рет қабылдайды. Дексаметазонның бұндай көп мөлшерін алғанда ИКА-да кортизол деңгейі мен 17 ОКС-тың зәрмен бөлінісі 50%-ға (не одан жоғары) кемиді. Сынақтың теріс жауабы, яғни аталған көрсеткіштердің кемімеуі, бүйрекүсті безі ісігіне тән, бұл кезде кортизолдың аса жоғары түзілісі автономды болғандықтан, АКТГ стимулына тәуелді емес.

Емі

ИКА емін бес топқа бөлуге болады:

1. Дистанциялық сәуле емі (аралық мигипофиз аймагына) ретнген-, гамма-, протон емі;

2. Дистанциялық емес сәуле емінде радиобелсенді алтын не иттрий-90 тікелей гипофизге бағытталады;

3. Хирургиялық ем — біржақты, екіжақты адреналэктомия, гипофизэктомия;

4. Жартылай хирургиялық ем эндоваскулярлық жолмен бүйрекүсті безін деструкциялау (омникс-Финляндия тәрізді контрастық зат көмегімен);

5. Дәрі-дәрмектік емнің бағыты: кортиколиберин, АКТГ, глюкокортикоидтардың аса мол түзілісін тежеу; бұзылған ағзалар фракциясын түзету және зат алмасуды ретке келтіру.

Кортиколиберин түзілісін тежеу үшін дофамин антигонисті парлодель немесе бромкриптин беріледі (5-7 мг 1 рет түнге; түймедақ – 2,5). Басында 1/2-1 түймедақ, оны біртіндеп көбейтеді. Жалпы ем ұзақтығы кемінде 1 жыл.

Серотонин антагонисті ципрогептадиннің де әсері осыған ұқсас (күніне 25 мг) немесе резерпин тәулігіне 4-8 түймедақ (0,25 мг).

Глюкокортикоидтардың орасан түзілісін хлодитанмен тежейді (гормон түзілетін жердің дистрофиялық өзгерісі не толық жойылуы), курсына 250-300 г.

Кортизол синтезіне қатысатын ферменттерді тежейтін дәрілерді де тағайындауға болады: метапирон, аминглютетемид.

Жеңіл түрде емді дәрілерден бастайды (парлодель, ципрогептадин, резерпин), бұдан игі әсер байқалмаса, сәуле еміне ауысады.

Аурудың орташа түрінде сәуле емін дәрілермен қосарлайды (хлодитан, метапирон, аминглютетемид).

Кеселдің ауыр жағдайында сәуле емін екіжақты адреналэктомиямен бірге жүргізген жөн. Ота алдында (12 сағат бұрын), жасалған соң 6 сағат сайын бірнеше күн бойы бұлшықетке 100-150 мг гидрокортизон жібереді. Сонымен науқасқа тұрақты түрде орнын толықтыру емі ретінде глюкокортикоидтардың бірі тағайындалады. Мысалы, преднизолонмен минералокортикоидтық әсері барын қосарлау (преднизолон+кортинеф не преднизолон+флоринеф).

Р. Базарбекова, М.Зельцер бала дәрігерлері

---

Әлеуметтік желілерде бөлісіңіз: